复视是临床上常见的症状,我们在临床工作中,几乎每天都能看到这样的患者,复视会明显影响患者的生活和工作,需要积极治疗。复视通俗的讲,就是将一个物体看成两个,又被称为重影。如果用手遮挡一只眼,复视完全消失,或者说,只有双眼一块看时才有复视就称为双眼复视,往往是眼外肌疾病,或融合异常;如果遮挡一只眼,用另外一只眼单眼看时,仍有复视,换句话说,原来的复视没有变化,称为单眼复视,单眼复视多与屈光异常相关,例如青少年近视的患者,常诉说看远处重影,看黑板上的字好像有个虚边似的,即与屈光有关,并不是真正的将一个看成两个。这种情况下,遮挡一只眼,复视的感觉不会改变。如果遮挡眼的时候,发现一只眼复视,另一只眼不复视,需要除外眼科的一些情况,如单眼的晶状体脱位,角膜散光,视网膜、眼表疾病等。双眼复视是临床上最多见的情况,处理起来也较复杂。因为复视是眼外肌异常引起的,所以复视的患者都由斜视与小儿眼科医生治疗,这在全世界都一样。有意思的是,我们的一些患者会问:“大夫,我这么大岁数,也跟小孩一块看病啊?”。我们根据复视的方向,分为水平复视、垂直复视、和旋转复视。水平复视多见,当单眼或双眼水平外转或内转不足时,原来没有斜视,现在出现了水平内斜或外斜,就会出现复视。水平内斜,多是外展神经麻痹所致,表现为一只眼向外侧极度转动时,不能转到位。或者是双眼不能外转到位。突然出现的眼球运动异常,是需要寻找病因的。临床上外伤多见,其次是血管性疾病如高血压,糖尿病患者。肿瘤压迫少见,依然需要除外。外直肌麻痹的一部分患者可逐渐恢复功能。如果6个月以上,复视持续且稳定,需要手术矫正。6个月内,因为斜视度不稳定,一般不考虑手术治疗,可以佩戴三棱镜或压贴三棱镜,配三棱镜的好处是消除了复视,缺点是随着斜视的自行恢复,三棱镜就不适用了。所以是否配三棱镜,取决于患者的经济条件,和生活质量的要求。成人内斜如果没有眼球运动的异常,也可能是原来存在的内隐斜,由于融合力(融像性分开)的减弱,转变为显斜,导致复视。外斜的复视,如为动眼神经麻痹,受累眼不能内转,出现外斜。往往同时合并眼球上、下转的不足,以及上睑下垂。如果没有外伤史,动眼神经麻痹必需详细检查脑系科,以及影像学检查。也有一些患者,本身有间歇性外斜,由于年轻时控制好,没有症状,外观也不明显,而且有好的双眼视。随着年龄增长,集合控制减弱,当失控表现出外斜时,就出现复视,以水平复视为主。这样的病人,因为长期控制,斜视度一般不会太小,戴镜意义不大,需要手术治疗。这样的患者,术后会有好的结果。这类患者术后复诊爱说的一个话题是,大夫我现在感觉挺好,可是我是治疗复视,根本不是美容,为什么医保不给报销呢?其实斜视的很多患者都是为了改善双眼视状态,应该归到医保范围。垂直复视,即看到的两个物体,一上一下,或者斜上方和斜下方,在临床上也常见。垂直复视既可能是获得性的,也可能是原来有垂直斜视,通过歪头或垂直融合代偿,当失代偿时,就产生复视。鉴别以前有没有斜视很有意义,因为如果以前就有斜视,现在失代偿,出现复视,就不需要神经科或其它全身深入查体了,仅针对复视治疗即可。反之,以前没有问题,新获得的垂直斜视,需要脑系科的详细检查,包括核磁共振检查。怎么鉴别呢?最简单的方法是,翻看以往的老照片,如果小时候的照片都是歪着脖子的,多说明小时候就有垂直斜视。还可以测量面部发育是不是对称,因为长期歪头,会导致面部发育不对称,方法是测量从嘴角到外眼角的距离,如果两侧的距离相差大于5个毫米,说明面部不对称了。当然,到了医生面前,还有其它鉴别的方法,分析复视的原因。 旋转复视,临床上少见,特征是看东西,尤其是看线状的物体,如柜子的边,地上的地线,是歪着的。一些垂直斜视的患者,向下方看,有的也会发现歪斜,但这类患者往往在矫正了垂直斜视后,旋转复视也跟着消除了。真正旋转不能消除的,往往是车祸后,又有昏迷史的病人。这类患者手术治疗后,可有好的结果。只是有些患者可能需要2次手术。此外,甲状腺相关的眼病,即有甲亢或甲减的患者容易出现复视。因为甲状腺疾病其实是一类自身免疫性疾病,机体攻击自身的两个靶点,一个是甲状腺,另一个是眼眶。所以,如果攻击了甲状腺就叫甲亢,攻击了眼眶,就叫TAO,容易复视。当然,有的患者只攻击其中一个,但是,这是一个病。重症肌无力也是一个需要排除的全身疾病。对于这些全身疾病导致的复视患者,也可以通过佩戴三棱镜或者斜视矫正手术改善复视,具体情况具体分析,就不一概而论了。另外一些复视的患者为斜视矫正术后,这些患者需要做双眼视方面的评估,如果是矛盾性的复视,多可自行恢复。如果是残余斜视或者过矫带来的持久的复视,需要及时处理。尤其是儿童,我们知道4岁以下儿童,如果外斜术后继发内斜,容易导致弱视。再大一点的儿童会主诉复视,采用相应的保守治疗后,如果没有改善,需要手术治疗。如果眼位没有改善,而复视的症状消失了,不一定是好的征兆,因为有可能斜位眼建立起了单眼抑制,这是双眼视丧失的表现,所以应在这之前进行治疗干预。本文系杨士强医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
我们在临床工作中,经常发现有些患者在接受治疗时才知道斜视这个病是能治的,也有患者是亲戚朋友治愈后,经介绍才来接受治疗,以前虽一直知道自己有斜视,但因为对这个疾病了解甚少,不敢于医治。成人斜视患者常见的问题有:成人斜视(斜眼)可以治疗吗?是的。治疗儿童斜视的一些方法也可以治疗成人斜视。治疗方法可包括三棱镜和手术。大多成人斜视可以获得成功的手术矫正。成人为什么会发生斜视?成人的斜视既可以是儿童期斜视残余而来,也可以在成年后获得斜视。一名成人新发生的斜视可以是由全身疾病导致例如中风或肿瘤,但是大多数情况下,没有明确的原因。成人斜视矫正都是美容吗?不是的。成人眼位矫正手术是基于几个原因。成人经常因为斜视发生复视致残。三棱镜或手术会改善复视和立体视。还有,斜视影响成年人的情绪,社交,和经济状况。矫正眼位可以“重建”眼位外观,获得更好的生活质量。保险报销手术的费用吗?眼外肌手术是重建手术(不是美容)。然而在我们当前国情条件下,社保不会覆盖成人斜视手术,一些商业保险和农村合作医疗可以覆盖部分医疗费用。具体的报销政策要与相应保险的工作人员联系确定。成人眼肌手术有风险吗?每个手术都有一定风险。对于斜视手术,最常见的风险是残余斜视和复视。大多斜视术后的复视是暂时的;然而,个别复视也可能持久不退。幸运的是,更严重的风险极为罕见。全身健康风险根据个体健康状况而不同,我们常规采用监护麻醉联合局麻下手术,而不做全麻手术,避免了全身意外的风险。眼外肌手术的成功率如何?大多数患者一次手术之后,眼位会有显著改善。偶尔的,手术只是部分成功,或者可能在斜视手术之后,经过一段时间眼位才发生改变。极少数患者可能需要二次手术或者佩戴三棱镜。我们临床采用的监护麻醉联合局部麻醉下的斜视矫正手术,可以做术中调整缝线,大大提高了一次手术的成功率。这类手术有多疼?我们曾经为斜视患者做过疼痛评分的比较,发现斜视手术中的疼痛评分在1-3分居多(总分10分),均在能配合手术的范围内,很多病人反映,手术中是有一些眼胀,压眼球的感觉,并没有其它特殊的疼痛感。眼肌手术后的不适通常不严重。头痛,眼球转动时牵拉感和眼内异物感是最常见的主诉。这些症状通常仅持续一两天,即自行缓解。因为监护麻醉,静脉会给一些镇静和止痛药物,术后可能引起一些头晕,恶心等不适,一般持续几个小时后逐渐缓解。敏感的患者可以口服止痛药,通常可减轻不适。大多数患者几天后完全恢复。一些术者限制游泳和重体力活动至术后几周。我们一般只要求患者术后短期内,注意眼内不要进水即可。斜视手术需要住院吗?它会怎样影响日常生活?虽然是否需要住院根据全身健康状况和术者偏好而不同,矫正眼位的手术通常是门诊手术。我们一般会安排患者当天来,当天手术,手术后可以回家,也可以在院休息一宿,转天早晨办理出院手术,带药出院。这样安排也利于麻醉师帮助我们做监护麻醉。手术后,大多患者在几天内即恢复全部正常活动。多大年龄做斜视手术就“太老了”?任何年龄眼位都可以矫正,如果矫正眼位可能改善症状或提高生活质量,就应该将手术考虑为一个治疗方法。我们70,80岁以上的患者都有过,有些高龄的患者更多是为了了却一个多年的心愿。我因为眼位偏斜而觉得尴尬,不敢直视对面的人。对我而言,人们总被我飘忽不定的眼睛迷惑,(这给我)带来社会交往的问题,并很难得到一份我想要的工作。这真的是因为斜视吗?是的。最近的研究证实了这些观察。眼位偏斜可以妨碍社会交往,自信和就业机会。如果可能,所有人都理应获得眼位正位。随着社会经济的发展,斜视逐渐被患者和家属意识到,也将治疗提上日程。总的来讲,成人斜视是一种可治疗的疾病,手术也相对安全。本文系杨士强医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
斜视手术分为局麻和全麻手术,局麻是患者清醒下局部给予麻药,全麻是吸入麻药,患儿“睡觉”后手术。全麻后不能术中调整眼位,所以只能根据术前测量的斜视度,按照一般人的规律设计手术量。打个比方,就好像感冒后吃药,一般人吃两片药能好,但是总有个体差异,个别人有的两片药药量不够,有的又可能过量。所以为了增加手术的准确性,患者能够接受局麻手术是最好的。 另一方面斜视需要尽早手术,这样有利于双眼视和立体视的发育和建立。临床工作中,经常有7-12岁学龄的孩子需要斜视矫正手术,那么这些小患者可以局麻手术吗?只要条件具备,答案是肯定的。接受局麻手术,需要具备两方面条件:一是患者知道要接受手术,并且自己同意局麻手术;二是确保手术过程没有疼痛感。实际上我们团队已经改良了局麻的麻醉方式(相关文章已被中华眼科杂志接收),和手术操作方式,可有效避免术中不适感。 在我们经治的大量低龄患者中,只要孩子愿意,不害怕,均可采用局麻手术。例如下面的两名小患者,均为局麻下双眼外斜矫正手术,左图为一名5岁半小患者术中坐起观察眼位,右图为一名6岁患者术中检查眼位。 虽然低龄患者可以顺利完成局麻手术,也应当看到,能否局麻手术,要由术者评估小患者后决定。对于一些特殊类型斜视,我们还是按照常规,采用全麻手术,实际上当前的小儿全麻发展迅速,包括麻醉机,吸入气体,所用药物、材料,麻醉方式已经与国际完全接轨,也是极为安全的。
Duane 眼球后退综合征什么是Duane综合征?Duane综合征,也称为Duane眼球后退综合征(DRS),是一组眼外肌的异常,并引起异常眼球运动。Duane综合征患者一眼或者双眼向外转(外转)或者
有些外斜视同时合并垂直斜视,我们在矫正水平斜视的同时联合移位手术,一次性矫正水平和垂直斜视,取得了较好的效果。减少了手术次数,也减少了患者的经济负担。例如下面这个病例,术前右眼外斜,并且上斜。术后外斜视矫正的同时,上斜视也得到矫正。
外展神经麻痹是较难治疗的一类复杂类型斜视。我们在国内率先开展了国际前沿的手术治疗方式,经过2年的临床实践,所治近20例患者均取得良好结果。(司明宇,杨士强,郭新,岳以英,邵新香. 上直肌转位联合内直肌后徙术在治疗外展神经全麻痹中的应用[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2015, 17(4): 201-205. Si Mingyu,Yang Shiqiang*,Guo Xin,Yue Yiying,Shao Xinxiang. Superior rectus transposition with medial rectus recession for sixth nerve palsy. Chinese Journal of Optometry Ophthalmology and Visual science, 2015, 17(4): 201-205.)例如下面这个病例。术前:经手术治疗后,眼位正位,左右都能较好转动,各个方向复视也没有了。
眶壁骨折后斜视眼部和眼眶的外伤,可能造成眶骨壁的骨折,眶壁骨折以后会引起斜视,复视,严重干扰患者生活。即使经常眶壁骨折修复手术,很多患者斜视和复视依然不能消除,需要斜视手术矫正。又因为这类斜视往往是非共同性的。例如,正前方可能复视轻,向下方看,复视却明显加重。这样加大了矫正的难度。我们采用并改进了国外治疗这些病例的一些先进经验,经治了大量这类的患者,取得了较好的效果。例如下面这名患者:术前因为复视,只能遮挡一眼生活。下方复视加重,不能走路。各个方向眼位,注意向下看左眼下不去手术后眼球运动自如,各个方向复视均消失。注意下方运动也平衡了。我们因为积累了较大量的这类患者,故总结的一篇文章发表在眼科专业期刊,也在眼科大会发言,将这些方法介绍给我们的同行。希望外伤后眶壁骨折后的斜视患者了解,复视和斜视都是能够改善的。
如何正确理解外斜视?外斜视是斜视中最常见的类型,俗称“斜眼”。经常有家长反映,我们孩子有时候眼神不对,有事儿吗?我们这里总结了外斜视患者和家属常见的问题,希望对广大患者正确理解外斜视有所裨益。什么是外斜视?外斜视是指眼球向外偏斜。它与内斜视相反。外斜视可以时不时的出现(间歇性外斜)或者可以是恒定的,外斜可见于各个年龄组。如图:外斜视有哪些类型?外斜可以是先天的(生后出现的)或者是获得性的。获得性外斜视的类型包括间歇性外斜,知觉性外斜,和继发性外斜。什么是先天性外斜?先天性或婴儿型外斜视是生后或婴儿早期眼球向外偏斜。新生儿中内斜视(眼球向内斜)远比外斜视更常见。婴儿的恒定外斜视应由儿童眼科医生评估,以除外伴发的其它医疗状况。什么是间歇性外斜?当眼睛完全放松时,许多正常人眼球都有向外漂动的倾向,例如当眼睛盯向空旷处,或做白日梦时。这种向外漂动的倾向,只是在不经意的时候出现,称为外隐斜,在恢复注意力时,可有效的控制外斜。外显斜较少出现,而且不引起症状。然而,在一些患者,外斜可变得更频繁,甚至进展为恒定斜视。外斜视遗传吗?斜视,或眼位不正,是可遗传的。所有受影响的家族成员不一定都患有相同类型的斜视,即眼位不正的类型不一定都是外斜。一些亲属斜视可以很明显,而其他亲属可以较轻微。许多家族成员甚至根本没有斜视。有斜视家族史的儿童应由儿童眼科医生检查评估。实际上,我们临床实践中,父子同时手术治疗的并不鲜见。间歇性外斜视的体征是什么?虽然他们有能力重新控制,间歇性外斜患者可偶尔发现眼位偏斜,例如当他们非常疲劳,患病,或者饮酒后。儿童在太阳光下可眯起一眼,或者揉眼。当眼位偏斜时,视力可能变得模糊,或者会感觉复视。一些患者说他们可以感觉到一只眼的偏斜,即使他们看东西没有异常。另外一些人意识不到眼睛向外斜,旁边人提醒他们,他们才意识到眼睛斜出去了。为什么间歇性外斜的儿童经常闭一只眼?间歇性外斜儿童经常闭上或者眯起一只眼,尤其当他们在室外太阳光下时。间歇性外斜视儿童在亮光下闭一只眼的确切原因不清楚。任何情况下,当眼睛闭上时,儿童就不能双眼同时使用。年幼的儿童,如果不能戴太阳眼镜,可以戴有帽檐的帽子,例如棒球帽,为眼睛遮挡阳光,从而减少眯眼的需要。儿童长大后间歇性外斜会好吗?大多数外斜不会完全消退,但是有时候,患儿可以很好的控制外斜,可以戴镜或者不戴镜。有什么方法可以让间歇性外斜视不再恶化吗?一些常识性的方法可以帮助控制间歇性外斜。例如,保证与年龄相应的睡眠量非常重要——很多儿童睡眠不足的!总是保持身体健康也有助于控制,患病或者发烧可以导致间歇性外斜一过性频繁发作。经常有患者反映,我小时候病了一场以后,眼睛就斜了。按照医生建议,尽可能的经常去眼科医生那里就诊,保持眼镜度数合适,以便保持儿童的视觉系统及时获得微调整。除了这些以外,间歇性外斜的进展就不是我们可以预防控制的了。看电视太多或者玩太多视频游戏会使外斜恶化吗?或者视频游戏有助益吗?正常视觉活动对外斜没有影响。然而,出于其它利于健康的原因,家长们支持限制儿童看电视,玩视频游戏,和坐在电脑前的时间。最近,3-D技术在娱乐界越来越流行。在一些病例,接触3-D图像可导致明显眼疲劳,后者可加重外斜视。因为这个原因,一些3-D设备的制造商建议6岁以下儿童和那些有眼部疾病的人不要接触3-D。什么是知觉性外斜?视力低下眼的外斜被称为知觉性外斜。在这样的病例,低视力的眼不能与另外一只眼一同工作,所以,视力差的眼具有向外偏斜的倾向。知觉性外斜可发生于任何年龄。当然,如果视觉问题可以治疗,应该尽快治疗。视力永久丧失的情况下,通常可以选择手术矫正眼位。如何治疗外斜?非手术治疗包括眼镜或者眼肌训练。偶尔的,可建议遮盖治疗。如果眼位偏斜的时候比眼位正的时候更多,应建议眼外肌手术,以矫正眼位。儿童眼科医生会根据你的情况,分析最佳的手术时机。什么时候是外斜手术的指征?外斜手术的标准可有一定程度的变化,但是一般来说,当外斜经常出现;当患者有明显症状时(视疲劳,复视,眯眼);或者有证据表明患者正在失去“双眼视”;就需要手术治疗。如果戴镜可以很好控制外斜视,可不建议手术。什么是双眼视?双眼视指的是大脑用两眼同时看物体的能力。在其它好处中,双眼视对于正常深度觉,或者“3-D立体视”是必须的。外斜手术的最佳年龄是什么?年龄不是外斜手术的主要决定因素。如果外斜在大多数时间内出现,不论年龄,手术都是适当的。外斜可以用遮盖治疗吗?在年幼儿童,如果儿童偏好使用一只眼,或者弱视,部分时间遮盖主导眼是有用的。这会帮助保护不偏好使用眼的视力。一些人建议隔日双眼交替遮盖,以帮助控制外斜视,但是这样很少治愈问题。外斜可以用眼镜治疗吗?如果患者是近视的,保持眼镜处方的及时更新可能有助于控制眼位。外斜可以用三棱镜眼镜治疗吗?如果外斜的角度小,三棱镜可以用于缓解复视。训练或者视觉治疗的作用如何?训练已经被证实治疗集合不足有效。训练被推荐用于治疗一些间歇性外斜病例,在这些病例,视觉训练的目标是教会患者改善对眼位不正的控制。这些治疗没有消除眼位不正;只是希望帮助使它们出现的较不频繁。不幸的是,许多经过这些治疗的患者会继续失代偿,最终,失去对眼位的控制,并需要手术治疗。
继发性内斜偶尔的情况下,外斜术后会继发出内斜。例如下面这个病例,外院行外斜矫正术后一年,继发内斜,复视,并且有下颌内收的代偿头位。患儿表述,只有下颌内收的时候,才能看成一个,其它位置都是重影的。因为复视已经长期影响孩子的学习生活,家长希望能够得到矫正,于是我们为这名患者做了手术。我们采用监护下麻醉联合我们自行改进的筋膜下麻醉,患者虽然只有12岁,但是很好的配合了手术,术中也没有任何明显疼痛不适的感觉。手术后眼位在各个方向均正位,代偿头位完全消失。继发内斜如果术后6个月都没有变化,是可以通过再次手术矫正的。并且稍大一点的孩子,都可以耐受局部联合监护下麻醉手术,避免了全身麻醉的风险。患者术前眼位照片:注意:向下看时,内斜加重,向上看眼位好,所以孩子下颌内收,用上方视野看东西。术后当天,复视完全消失,各个方位均正位,向下看时,也没有内斜了。术前术后代偿头位比较,术前必需下颌内收,双眼上翻,才能克服重影;术后当天,头位消失,正前方,下方,等各个方向均能看成一个了。从我们这个病例也可以看到,现代的斜视矫正手术,已经和国际接轨,术前并不需要复杂的准备,手术可以在局部和静脉止痛药物的帮助下,很好的抑制疼痛,十几岁的儿童一般都可以很好耐受手术,避免了全麻的风险。术后也不需要包盖眼球等操作,可以自由睁眼,转天即可离院。术后也不需要长时间的休息,一般患者只需休息一两天,也有患者转天就去上班或上学,也没有大的妨碍。术后点药只需维持一周左右时间即可。
一眼先天下直肌发育不良,或者发育缺如,受累眼会明显的上斜视。因为没有下直肌,手术治疗也较困难。我们近年改良了矫正这类斜视的手术方法,可以一次手术达到较好的结果。例如下面这个患者,术前左眼上斜视明显,往下看时,左眼几乎不会下转。CT中也可以看到左眼没有下直肌发育。手术后,正前方眼位正,往下看时左眼也能较好的下转。术前正前方术前往下看CT显示左眼没有下直肌的影像术后正前方术后往下看